一、腸外營養(yǎng)

凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5~7天的病人，都是腸外營養(yǎng)（PN)的適應(yīng)證。從外科角度，營養(yǎng)不良者的術(shù)前應(yīng)用、消化道凄、急性壞死性胰腺炎、短腸綜合征、嚴重感染與敗血癥、大面積燒傷，以及肝腎衰竭等，都是應(yīng)用PN的指征。

(一）腸外營養(yǎng)的組成：由葡萄糖（是腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì)）、脂肪乳劑（是PN的另一種重要能源）、復(fù)方氨基酸溶液（按合理模式配制的結(jié)晶、左旋氨基酸溶液）、電解質(zhì)（補充鉀、鈉、氯、鈣、鎂和磷）維生素（水溶性及脂溶性的復(fù)方制劑）、微量元素（復(fù)方注射液，含鋅、銅、、鐵、鐵、碘等）及水七大營養(yǎng)成分組成。對于特殊病人同時應(yīng)用生長激素增強腸外營養(yǎng)效果。

(二）全營養(yǎng)混合液：將各種營養(yǎng)成分混合在3L袋內(nèi)相互稀釋，同時進入體內(nèi)，對合成代謝有利。另外，混合后高濃度葡萄糖被稀釋，可經(jīng)周圍靜脈輸注。在基本溶液中，根據(jù)病情及血生化檢查，酌情添加各種電解質(zhì)溶液、各種維生素。各種特殊病人，營養(yǎng)液的組成應(yīng)有所改變。如糖尿病應(yīng)限制葡萄糖用量，并充分補充外源性胰島素，以控制血糖?？稍黾又救閯┯昧?，以彌補供能之不足。

(三）腸外營養(yǎng)的輸入途徑：PN可經(jīng)中心靜脈（經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺置入至上腔靜脈，用于需長期PN支持者）或周圍靜脈（適宜于用量小，PN支持不超過2周者）輸注。

(四）腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥，可分為三類：

1.技術(shù)性并發(fā)癥：與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。包括穿刺所致氣胸、血胸、空氣栓塞、神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷等技術(shù)性并發(fā)癥，空氣梗塞是最嚴重的并發(fā)癥。因此中心靜脈導(dǎo)管接頭應(yīng)保證不致脫開，液體走空應(yīng)避免。

2.代謝性并發(fā)癥：從發(fā)生原因可歸納為補充不足、糖代謝異常，以及腸外營養(yǎng)本身所致三個方面補充不足的并發(fā)癥主要是：血清電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏；糖代謝親亂所致的并發(fā)癥是：低血糖及高血糖、肝功能損害；PN本身引起的：膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成、膽汁淤積及肝酶譜升高和腸屏障功能減退等。

3.感染性并發(fā)癥主要是導(dǎo)管性膿毒癥。預(yù)防措施有：(1)置管時嚴格無菌操作；(2)避免導(dǎo)管多用途使用；(3)應(yīng)用全封閉輸注系統(tǒng)；(4)定期導(dǎo)管護理。

(五）腸外營養(yǎng)的監(jiān)測：包括全身情況（脫水、水腫、發(fā)熱、黃痘的有無）、血清電解質(zhì)、血糖及血氣分析、肝、腎功能測定和營養(yǎng)指標（體重、淋巴細胞計數(shù)、血清清蛋白等）。

二、腸內(nèi)營養(yǎng)

凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，營養(yǎng)支持時應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)（EN)。

(一）適應(yīng)證：1.胃腸道功能正常，但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入；2.胃腸道功能不良（存在部分功能）者；3.伴其他臟器功能不良，需營養(yǎng)支持。

(二）優(yōu)點：

1.腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)腸道吸收入肝，在腸內(nèi)合成機體所需各種成分，符合生理。

2.肝可發(fā)揮解毒作用。

3.食物直接刺激有利于預(yù)防腸黏膜萎縮，保護腸屏障功能。

4.食物中的谷氨酰胺等營養(yǎng)可直接被黏膜細胞利用。

5.無嚴重的并發(fā)癥。

(三）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：為適合機體代謝的需要，EN制劑的成分包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪或其分解產(chǎn)物、電解質(zhì)、維生素和微量元素等均很完整。根據(jù)病情需要，EN制劑大致可分成兩類：

1.以整蛋白為主的制劑，滲透壓較低（約320mmol/L),適用于胃腸功能正常者；

2.以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主的制劑，滲透壓較高（470~850mmol/L),適用于腸道消化、吸收功能不良者。

(四）EN途徑及使用要求：由于EN制劑均有特殊氣味，口服較為困難，達不到治療劑量，因此，基本上均需經(jīng)導(dǎo)管輸入。常用鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管和空腸造痰管，營養(yǎng)液可直接進入腸道。營養(yǎng)液的輸入應(yīng)緩慢、勻速，要避免一次大量推注，營養(yǎng)液溫度適宜。

(五）并發(fā)癥：EN的并發(fā)癥不多，也不嚴重。主要有：誤吸（可因呢逆后誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎）和腹脹、腹瀉（發(fā)生率3%~5%,與輸入速度、溶液濃度和溶液滲透壓有關(guān)）。